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年  月年  月
フリガナヒラモトタイチ性別園・学校・勤務先
生徒名平本太一幸田あけぼの第二幼稚園
生年月日2014 年 11 月 11 日生まれ年齢:5才 年長
フリガナ
住 所
〒4440122TEL 09060890327
コウタチョウムツグリタケノシタ26-1
幸田町六栗竹ノ下26-1
緊急連絡先TEL 09060890327 母
記入日 2020年08月28日 14時40分
 
フリガナ ヒラモトコナツ
保護者  平本古夏
(18才以上の方は本人)
家族会員家族に会員はいない
紹介者紹介者はいない

希望される 施設、教室、コース、曜日、時間 料金 など
9月体験 南校 初級 (土) 午後1:15~ 7700円
施設:南校、対象:非会員、(土)、午後1:15~

泳 力
☑水を怖がる☑顔付け程度□浮く程度
□バタ足□面クロール□クロール
□背泳ぎ□平泳ぎ□バタフライ
スクールバス利用する予定はない
スクール所属通ったことはない
過去に当クラブの短期・イベント等に参加したことがありますか?
水泳を始める目的を記入してください。
水を怖がるので慣らすため
体力をつけたい
健康や体質・体力等について注意事項があれば記入してください。
指導面や団体行動について希望、または注意してほしいことがあれば記入してください。