| お客様情報 記入シート | 体験 | 入会 | 口座振替 | 水中写真 | |||||||||||
| № | № | O / H | Yes / No | ||||||||||||
| 年 月 | 年 月 | ||||||||||||||
| フリガナ | ヒラモトタイチ | 性別 | 園・学校・勤務先 | ||||||||||||
| 生徒名 | 平本太一 | 男 | 幸田あけぼの第二幼稚園 | ||||||||||||
| 生年月日 | 2014 年 11 月 11 日生まれ | 年齢：5才 | 年長 | ||||||||||||
| フリガナ 住 所 |
幸田町六栗竹ノ下26-1 | ||||||||||||||
| 緊急連絡先 | TEL 09060890327 母 | ||||||||||||||
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| 家族会員 | 家族に会員はいない | ||||||||||||||
| 紹介者 | 紹介者はいない | ||||||||||||||
| 希望される 施設、教室、コース、曜日、時間 料金 など |
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9月体験 南校 初級 (土) 午後1:15～ 7700円 施設：南校、対象：非会員、(土)、午後1:15～ |
| 泳 力 |
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| スクールバス | 利用する予定はない | |||||||||
| スクール所属 | 通ったことはない | |||||||||
| 過去に当クラブの短期・イベント等に参加したことがありますか？ | ||||||||||
| 水泳を始める目的を記入してください。 水を怖がるので慣らすため 体力をつけたい | ||||||||||
| 健康や体質・体力等について注意事項があれば記入してください。 | ||||||||||
| 指導面や団体行動について希望、または注意してほしいことがあれば記入してください。 | ||||||||||